Ratgeber · Antrag
Pflegegrad beantragen und Begutachtung
Der Pflegegrad ist die Voraussetzung für fast alle Leistungen der Pflegeversicherung. Der Antrag dauert fünf Minuten, die Bearbeitung bis zu fünf Wochen. Die Vorbereitung auf die Begutachtung entscheidet über das Ergebnis.
Einen Pflegegrad beantragen Sie formlos bei der Pflegekasse, die bei der Krankenkasse der pflegebedürftigen Person angesiedelt ist. Ein Anruf genügt. Die Kasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen entscheiden und beauftragt dafür den Medizinischen Dienst mit einer Begutachtung zu Hause. Leistungen werden rückwirkend ab dem Monat der Antragstellung gezahlt. Gegen einen ablehnenden Bescheid können Sie binnen vier Wochen Widerspruch einlegen.
Der Ablauf in sieben Schritten
Das Verfahren ist bundesweit einheitlich geregelt. Die folgenden Schritte gelten für den Erstantrag genauso wie für eine Höherstufung.
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Antrag bei der Pflegekasse stellen
Der Antrag ist formlos möglich: telefonisch, schriftlich oder über das Kundenportal der Kasse. Zuständig ist die Pflegekasse bei der Krankenkasse der pflegebedürftigen Person. Ein Satz genügt: dass Leistungen der Pflegeversicherung beantragt werden. Entscheidend ist das Datum, denn Leistungen werden ab dem Monat der Antragstellung gezahlt.
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Formulare ausfüllen und senden
Die Pflegekasse schickt Formulare zu. Abgefragt werden Angaben zur Person, zur Versorgungssituation, zu behandelnden Ärzten und dazu, ob Pflegegeld oder Sachleistungen gewünscht sind. Senden Sie die Unterlagen zügig zurück, denn die Bearbeitungsfrist läuft ab Antragstellung.
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Pflegetagebuch führen
Dokumentieren Sie über mindestens zwei Wochen, bei welchen Verrichtungen Hilfe nötig war, wie lange sie gedauert hat und wie oft nachts Unterstützung gebraucht wurde. Das Tagebuch ist das wichtigste Vorbereitungsmittel für den Begutachtungstermin und liefert Ihnen belastbare Beispiele.
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Termin mit dem Medizinischen Dienst
Der Medizinische Dienst meldet sich und schlägt einen Termin vor, bei privat Versicherten übernimmt das Medicproof. Legen Sie den Termin auf eine Tageszeit, zu der der Zustand realistisch ist. Sorgen Sie dafür, dass eine vertraute Person dabei sein kann.
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Begutachtung zu Hause
Der Gutachter kommt in die Wohnung und arbeitet die sechs Module des Begutachtungsassessments ab: Mobilität, kognitive Fähigkeiten, Verhaltensweisen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen und Gestaltung des Alltags. Der Termin dauert in der Regel etwa eine Stunde.
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Bescheid der Pflegekasse prüfen
Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen ab Antragseingang entscheiden. Der Bescheid nennt den Pflegegrad und den Beginn der Leistungen. Fordern Sie zusätzlich das vollständige Gutachten an. Es zeigt die Punktzahl je Modul und damit, wo eine Einstufung knapp ausgefallen ist.
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Widerspruch einlegen, wenn nötig
Gegen den Bescheid können Sie innerhalb von vier Wochen ab Zugang Widerspruch einlegen. Der Widerspruch ist zunächst formlos möglich und lässt sich nachträglich begründen. Stützen Sie die Begründung auf konkrete Abweichungen zwischen Gutachten und Alltag, belegt durch das Pflegetagebuch.
Die Frist beginnt mit dem Eingang des Antrags, nicht mit der Rücksendung der Formulare. Überschreitet die Pflegekasse sie ohne triftigen Grund, hat die antragstellende Person Anspruch auf 70 Euro für jede angefangene weitere Woche. Im Krankenhaus, im Hospiz oder bei bestehender Pflegezeit der Angehörigen gelten verkürzte Fristen von einer Woche.
Formloser Antrag mit Datum
Für den Antrag gibt es keine Formvorschrift. Ein Anruf bei der Pflegekasse reicht aus, ebenso eine E-Mail über das Kundenportal oder ein kurzes Schreiben. Der Satz „Hiermit beantrage ich Leistungen der Pflegeversicherung" genügt vollständig. Sie müssen keinen Pflegegrad benennen und keine Diagnose angeben.
Wichtig ist einzig das Datum. Da Leistungen ab dem Monat der Antragstellung gezahlt werden, kostet jeder Monat Zögern bares Geld: bei Pflegegrad 3 immerhin 599 € Pflegegeld zuzüglich 131 € Entlastungsbetrag. Wenn Sie telefonisch beantragen, notieren Sie Datum, Uhrzeit und den Namen des Mitarbeiters. Bestätigen Sie den Antrag zusätzlich kurz schriftlich.
Neben dem Pflegegeld hängen auch der Entlastungsbetrag von 131 € im Monat und das Jahresbudget für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege an diesem Datum.
Stellt eine bevollmächtigte Person den Antrag, sollte eine Vollmacht oder Betreuungsurkunde beiliegen. Ohne Vollmacht darf die Kasse keine Auskunft geben, und das blockiert später jede Rückfrage.
Die Begutachtung vorbereiten
Der Termin dauert etwa eine Stunde und entscheidet über den Pflegegrad. Bewertet werden die sechs Module des Begutachtungsassessments, die in der Übersicht der fünf Pflegegrade und ihrer Punktwerte im Detail erklärt sind. Vier Dinge machen den Unterschied:
Pflegetagebuch führen
Über mindestens zwei Wochen notieren: welche Hilfe wann nötig war, wie lange sie gedauert hat, wie oft nachts. Das liefert im Termin konkrete Beispiele statt vager Erinnerungen.
Alle Medikamente bereitlegen
Sämtliche Packungen auf den Tisch, dazu Arztbriefe, Krankenhausberichte, Hilfsmittel und der Schwerbehindertenausweis. Was nicht sichtbar ist, fließt oft nicht in das Gutachten ein.
Den schlechtesten Tag schildern
Viele Pflegebedürftige beschönigen ihre Lage aus Stolz oder Höflichkeit. Genau das führt zu niedrigen Einstufungen. Schildern Sie, wie es an einem schlechten Tag aussieht.
Angehörige dabei
Eine vertraute Person sollte anwesend sein. Sie ergänzt, was unerwähnt bleibt, und kann Situationen benennen, die der Betroffene selbst nicht mehr einordnet.
Ältere Menschen strengen sich für Besuch an. Sie stehen auf, ziehen sich ordentlich an, antworten freundlich und wirken selbstständiger, als sie sind. Der Gutachter sieht dann eine Momentaufnahme, die mit dem Alltag wenig zu tun hat. Sprechen Sie vorher offen darüber, dass es im Termin nicht ums Bestehen geht, sondern um eine realistische Einschätzung.
Widerspruch gegen den Bescheid
Ablehnungen und zu niedrige Einstufungen sind häufig. Die Frist für den Widerspruch beträgt vier Wochen ab Zugang des Bescheids. Sie ist eine Ausschlussfrist: Wer sie versäumt, muss einen neuen Antrag stellen und verliert die Rückwirkung.
- Fristwahrend widersprechen. Ein Satz genügt: „Gegen den Bescheid vom … lege ich Widerspruch ein. Die Begründung reiche ich nach." Schriftlich, mit Datum, am besten per Einschreiben oder über das Portal der Kasse mit Sendebestätigung.
- Gutachten anfordern. Sie haben Anspruch auf das vollständige Gutachten mit den Punktwerten je Modul. Erst daraus wird ersichtlich, wo die Einstufung knapp ausgefallen ist.
- Abweichungen belegen. Vergleichen Sie die Feststellungen des Gutachters mit Ihrem Pflegetagebuch. Konkrete Gegenbeispiele mit Datum wirken deutlich stärker als eine allgemeine Beschwerde.
- Ärztliche Stellungnahmen ergänzen. Ein aktueller Befund des Hausarztes oder Facharztes, der den Hilfebedarf beschreibt, ist oft ausschlaggebend.
Bleibt der Widerspruch erfolglos, steht der Weg zum Sozialgericht offen. Das Verfahren ist in der ersten Instanz gerichtskostenfrei. Unterstützung bieten unabhängige Pflegeberatungsstellen und Sozialverbände.
Planung parallel zum Antrag
Der praktisch wichtigste Punkt: Warten Sie mit der Organisation nicht auf den Bescheid. Bis zu fünf Wochen Bearbeitungszeit plus die Zeit für eine Vermittlung von in der Regel zehn bis vierzehn Tagen ergeben zusammen fast zwei Monate. So lange trägt eine angespannte Situation zu Hause selten.
Die Betreuung ist unabhängig vom Pflegegrad möglich. Er bestimmt nur, welche Zuschüsse fließen. Diese kommen rückwirkend. Wer parallel plant, verliert nichts: Der Antrag läuft, die Betreuung startet, und wenn der Bescheid kommt, wird ab dem Antragsmonat nachgezahlt.
Ein zweiter Punkt aus der Praxis: Der Begutachtungstermin fällt oft in die Zeit, in der bereits eine Betreuungskraft im Haushalt ist. Das ist unproblematisch: Der Pflegegrad bemisst die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person, nicht die Qualität der Versorgung. Wichtig ist aber, dass im Termin der tatsächliche Hilfebedarf geschildert wird und nicht der Zustand, wie er sich mit Unterstützung darstellt. Eine gut betreute Person wirkt selbstständiger, als sie ist.
Wie eine Vermittlung abläuft, steht im Ablauf in fünf Schritten, wie das Modell der Betreuung zu Hause aufgebaut ist, an anderer Stelle. Welche Zuschüsse mit dem Pflegegrad zur Verfügung stehen, zeigt die Übersicht aller Zuschüsse; die Rechnung für Ihren Fall macht der Rechner unter Kosten und Finanzierung. Wenn Sie unsicher sind, ob die Situation zu Hause noch trägt, schildern Sie sie uns im Fragebogen zur Pflegesituation. Wir sagen Ihnen ehrlich, was aus unserer Erfahrung realistisch ist.
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Häufige Fragen zum Pflegegrad-Antrag
Wie beantrage ich einen Pflegegrad?
Der Antrag ist formlos bei der Pflegekasse zu stellen, die bei der Krankenkasse der pflegebedürftigen Person angesiedelt ist. Ein Anruf oder ein kurzes Schreiben genügt, in dem Leistungen der Pflegeversicherung beantragt werden. Die Kasse schickt daraufhin die Formulare zu. Entscheidend ist das Antragsdatum, denn ab diesem Monat werden Leistungen gezahlt.
Wie lange dauert die Bearbeitung?
Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang entscheiden, das sind rund fünf Wochen. Im Krankenhaus oder in besonderen Eilfällen gelten kürzere Fristen von einer Woche. Wird die Frist ohne triftigen Grund überschritten, hat die antragstellende Person Anspruch auf 70 Euro für jede angefangene weitere Woche.
Wer führt die Begutachtung durch?
Bei gesetzlich Versicherten der Medizinische Dienst, bei privat Versicherten die Gesellschaft Medicproof. Die Begutachtung findet in der Regel in der Wohnung statt. Beurteilt werden sechs Bereiche: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens.
Wie bereite ich mich auf den Begutachtungstermin vor?
Führen Sie zwei Wochen lang ein Pflegetagebuch, legen Sie alle Medikamente, Arztbriefe und Hilfsmittel bereit und sorgen Sie dafür, dass eine vertraute Person dabei ist. Schildern Sie den schlechtesten Tag, nicht den besten. Viele Pflegebedürftige beschönigen im Termin ihre Lage. Genau das führt zu einer zu niedrigen Einstufung.
Was tun, wenn der Antrag abgelehnt wird?
Sie haben vier Wochen ab Zugang des Bescheids Zeit für einen Widerspruch. Er ist zunächst formlos möglich und kann später begründet werden. Fordern Sie zuerst das vollständige Gutachten an und vergleichen Sie es mit Ihrem Pflegetagebuch. Konkrete Abweichungen sind die beste Begründung. Bleibt der Widerspruch erfolglos, steht der Weg zum Sozialgericht offen.
Ab wann wird gezahlt?
Leistungen werden rückwirkend ab dem Monat der Antragstellung gezahlt, nicht erst ab dem Bescheid. Wer im März den Antrag stellt und im Mai den Bescheid erhält, bekommt März und April nachgezahlt. Deshalb sollte der Antrag gestellt werden, sobald sich ein dauerhafter Hilfebedarf abzeichnet, auch wenn noch nicht alles geklärt ist.
Kann ich den Pflegegrad später erhöhen lassen?
Ja. Bei einer Verschlechterung stellen Sie einen formlosen Antrag auf Höherstufung. Es folgt eine erneute Begutachtung nach denselben Kriterien. Sinnvoll ist ein aktuelles Pflegetagebuch, das die Veränderung dokumentiert. Auch gegen die Entscheidung über eine Höherstufung ist ein Widerspruch innerhalb von vier Wochen möglich.
Muss ich mit der Betreuung warten, bis der Bescheid da ist?
Nein. Die Organisation einer Betreuung ist unabhängig vom Pflegegrad möglich. Da die Bearbeitung bis zu fünf Wochen dauert und eine Vermittlung in der Regel zehn bis vierzehn Tage, ist paralleles Vorgehen sinnvoll. Die Leistungen werden ohnehin rückwirkend ab dem Antragsmonat gezahlt.
Parallel zum Antrag die Betreuung planen
Der Bescheid dauert bis zu fünf Wochen, eine Vermittlung in der Regel zehn bis vierzehn Tage. Sprechen Sie mit uns, solange der Antrag läuft. Kostenlos und unverbindlich.